醫療救助政策解讀

日期:2019-10-15 08:56 2019-10-15 08:56 來源:夷陵區醫保局 瀏覽次數:
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  一、政策依據

  《夷陵區政府辦公室關于印發農村貧困人口基本醫療有保障有關政策的通知》(夷政辦發[2018]31號)、《市民政局 市醫療保障局關于進一步加強醫療救助托底保障力度的通知》(宜市民政[2019]11號)、《宜昌市夷陵區民政局落實資助城市低收入家庭部分成員參保和困難群眾慢性病(重特大疾病)門診定額補助等醫療救助政策有關事項的通知》(夷民發[2017]25號)。

  二、救助對象/政策標準/辦理程序

  (一)救助對象。實行屬地管理,持有夷陵區轄區內常住戶口人員中的特困供養、孤兒、城鄉低保、建檔立卡貧困人口。

  (二)救助標準。

  1.全額資助醫療救助對象需個人繳納的城鄉居民基本醫療保險費。

  2.500元定額門診救助:特困供養人員、孤兒對象,按每人每年500元給予定額門診救助。

  3.800元定額門診救助:建檔立卡貧困人口、低保對象中納入醫保慢性病門診管理且需要長期服藥或者納入醫保重特大疾病門診管理且需要長期治療的對象,按每人每年800元給予定額門診救助。

  4.基本住院醫療救助:醫療救助對象住院治療年度累計自付合規醫療費用不超過大病保險起付標準的部分,特困供養人員、孤兒給予全額救助,最低生活保障對象、建檔立卡貧困人口按70%比例救助。

  5.重特大疾病住院醫療救助:醫療救助對象住院治療年度累計自付合規醫療費用超過大病保險起付標準以上的部分,特困供養人員、孤兒給予全額救助,最低生活保障對象、建檔立卡貧困人口按75%比例救助。年度最高救助限額8萬元。

  三、辦理程序

  1.全額資助參保,區民政部門負責認定需資助特困供養、孤兒、城鄉低保對象,區扶貧部門負擔認定需資助的建檔立卡貧困人口,區醫療保障部門負責全額資助代繳參加基本城鄉居民醫療保險費。

  2.500元定額門診救助,集中供養對象救助資金撥付到農村福利院,分散供養對象社會化發放到個人戶。

  3.800元定額門診救助,個人申請,村(居)委會受理,鄉鎮審核,區醫療保障局審批,救助資金社會化發放到個人戶。

  4.住院醫療救助“一站式”結算,“一站式”結算由承辦機構與各醫療機構簽訂協議,由醫療機構在患者出院時代為墊資救助,為患者提供“一站式”結算服務,承辦機構按協議約定時間撥付給醫療機構。

  城鄉居民基本醫保政策宣傳

  一、城鄉居民基本醫保享受哪些待遇

  (一)門診統籌:參保居民門診就醫,在二級及以下協議醫療機構實行簽約管理,一個年度內,參保居民在簽約醫療機構發生的門診合規醫療費用,累計在100元以上900元(含)以下的,醫保基金報銷50%,單日支付限額20元。

  (二)門診特殊慢性病:病種范圍(35種):

  (1)當月享受型(7種))血友病、腦血管致癱、、慢性腎功能衰竭透析、慢性腎功能衰竭非透析、器官移植術后門診抗排異治療、惡性腫瘤門診放化療、青少年生長激素缺乏癥

  (2)次月享受型(4種) 惡性腫瘤保守治療、重型精神病、肺結核、慢性重型肝炎抗病毒治療

  (3)半年享受型(24種) 高血壓、糖尿病、系統性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、帕金森病、帕金森綜合癥、類風濕關節炎、慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心臟病、慢性心功能不全、系統性硬化病、干燥綜合征、肝硬化、重癥肌無力、地中海貧血、支氣管哮喘、支氣管擴張、強直性脊柱炎、慢性骨髓炎、風濕性心臟病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、腦癱、孤獨癥、苯丙酮尿癥24個病種每年5月和11月在定點醫療機構申請,當年7月和次年1月可以享受待遇

  (三)住院起付線及報銷比例:

  

醫療機構 起付線 甲類費用 乙類費用
一級醫療機構 200 90% 80%
二級醫療機構 500 75% 65%
三級醫療機構 1000 60% 50%

 

  支付限額:1、城鄉居民醫保支付醫療費的金額按自然年度核算,一個保險年度內基本醫療統籌基金累計最高支付限額為12萬元。

  2、參保居民正常分娩發生的合規住院醫療費用醫保基金最高支付限額1200元,分娩發生嚴重產科并發癥和合并癥的費用按普通病種住院管理;意外傷害單次住院最高支付限額5000元。

  二、城鄉居民基本醫保大病保險

  大病保險合規費用累計金額在起付線:普通參保居民起付線12000元,健康扶貧人員5000元)以上至3萬元(含)部分賠付60%(健康扶貧人員65%),3萬元至10萬元(含)部分賠付65%(健康扶貧人員70%),10萬元以上部分賠付75%(健康扶貧人員80%)。

  一個保險年度內只扣除一次大病起付標準金額。

  大病保險年度最高賠付限額為40萬元((建檔立卡農村貧困人口取消封頂線)。

  三、城鄉居民醫保分級診療有哪些規定

  1、參保居民實行分級診療原則,因病情需要轉宜昌市統籌區域外就診的,應辦理轉診手續,未辦理轉診手續發生的醫療費用,醫保基金不予支付;參保居民辦理轉診手續或突發疾病在宜昌市統籌區域外發生的合規住院醫療費用,個人自付10%后,其余部分按照本級三級醫療機構報銷比例支付。

  2、在宜昌市統籌區內,參保居民按分級診療要求從下級醫療機構轉往上級醫療機構住院的,上級醫療機構起付線執行兩級醫療機構起付線差額部分,從上級醫療機構轉往下級醫療機構住院的,取消下級醫療機構起付線。參保居民未按分級診療要求轉診發生的住院費用,醫保基金按普通住院報銷比例的50%支付。

  四、健康扶貧的相關政策

  (一)健康扶貧的目標:“985”

  根據省委鄂辦發〔2019〕18號、市委宜辦發〔2019〕16號文件精神,建檔立卡農村貧困人口縣域內住院,政策范圍內醫療費用報銷比例達到90%左右;大病、特殊慢性病縣域內門診,政策范圍內醫療費用報銷比例達到80%左右。年度個人負擔政策范圍內醫療費用控制在5000元以內。

  (二)健康扶貧政策的內容:“四位一體”

  健康扶貧政策是由基本醫保、大病保險、醫療救助、補充保險四項政策組成。

  醫療救助是經基本醫療報銷后政策范圍內未超過大病起付線的個人自付住院醫療費用,按70%給予基本住院救助(特困、孤兒全額救助),政策范圍內超過大病起付線的個人自付住院醫療費用,經大病保險報銷后,按照75%給予重特大疾病住院救助。住院醫療救助年度支付上限8萬元。

  ----依據《關于進一步加強醫療救助托底保障力度的通知》(宜市民政〔2019〕11號)

  補充保險是經過基本醫保、大病保險、醫療救助三項政策落實后,年度個人負擔政策范圍內醫療費用控制在5000元以內。

  (三)宜昌市指定健康扶貧醫療機構(10家)

  農村貧困人口到縣城外就診,須按《宜昌市城多居民基本醫療保險實施辦法》(宜府辦發〔2017〕31號)規定辦理轉診手續,轉診至宜昌市范圍內的三級醫療機構,按現行城鄉居民醫保政策予以報銷后,符合條件的納入醫療救助,醫療救助后仍未達到農村貧困人口待遇水平的,由補充醫療保險(或兜底保障資金)比照縣城內就醫的保障范圍和標準補齊待遇。農村貧困人口未按要求辦理轉診手續不在指定醫療機構就醫的,不享受健康扶貧政策。

  宜昌市中心人民醫院、 宜昌市第一人民醫院、

  宜昌市第二人民醫院、 國藥葛洲壩中心醫院、

  三峽大學附屬仁和醫院、 宜昌市中醫醫院、

  宜昌市第三人民醫院、 宜昌市婦幼保健院、

  宜昌市優撫醫院、 宜昌愛爾眼科醫院

  文件關聯:關于做好2020年度城鄉居民醫保征收工作的通知

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